जांच की अध्यक्ष, लेडी जस्टिस थिरलवॉल ने बताया कि स्वास्थ्य प्रणाली की संस्कृति ने खराब देखभाल और अपराध को बढ़ावा दिया। निष्कर्ष बताते हैं कि कमियां एक ही अस्पताल तक सीमित नहीं हैं और व्यापक प्रणालीगत मुद्दों को दर्शाती हैं.