जांच में पाया गया कि नर्स द्वारा काम किए गए नवजात इकाई में बच्चों की सुरक्षा में पूरी तरह से विफलता थी। निष्कर्ष उस इकाई में गंभीर सुरक्षा विफलताओं की ओर इशारा करते हैं.