जांच में निष्कर्ष निकाला गया कि उस नवजात इकाई में बच्चों की सुरक्षा में पूरी विफलता थी जहाँ नर्स काम करती थी। यह निष्कर्ष जांच का मुख्य निष्कर्ष है.