Tutkinnan puheenjohtaja, Lady Justice Thirlwall, kuvasi, kuinka terveydenhuoltojärjestelmän kulttuuri salli huonon hoidon ja rikollisuuden. Löydökset osoittavat, että puutteet ulottuvat yhden sairaalan ulkopuolelle ja heijastavat laajempia systeemisiä ongelmia.